1

Регистрационный № __
от «___» _________ 2025 г.

Заведуюшему Детского сада «Малыш»
Батталовой Юлии Халиловне
От ___________________________________________________
Ф.И.О. (последнее-при наличии) родителя (законного представителя)

№ приказа (распоряжения) руководителя
______________________________________________________
«О приёме воспитанника на обучение…»
№ ____-в от «___» ___________2025 г.
Реквизиты документа, удостоверяющего личность____________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Проживающего: ________________________________________
(адрес регистрации)

____________________________________________________________

______________________________________________________
(адрес проживания)

_________________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии):
_______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) ребенка)
«_________»______________________

20_________ года рождения,

место рождения: ________________________________________________________________________________________________________________________________________,
реквизиты

свидетельства

о

рождении

ребенка

__________________________________________________________________________________________,
проживающего по адресу:__________________________________________________________________________________________________________________________,
на обучение по образовательной программе дошкольного образования в детском саду «Малыш».
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ______________________________
__________________________________________________________________________________________.
При зачислении ребенка в детском саду «Малыш» прошу учесть следующее:
желаемая дата приема на обучение

_________________________________________________________,

направленность дошкольной группы__общеразвивающая _______________________________________________
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии
с
индивидуальной
программой
реабилитации
ребенка-инвалида
(при
наличии)
__________________________________________________________________________________________.
(есть/нет)

Сведения

о

муниципальных

образовательных

организациях,

выбранных

для

приема:

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________.

Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей
__________________________________________________________________________________________.
(есть/нет)

ФИО (последнее -при наличии) братьев и сестер ребенка проживающих в одной с ним семье и имеющих с ним
общее
место
жительства,
обучающихся
в
детском
саду
«Малыш»
(при
наличии):
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________.

Сообщаю сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать/ законный представитель ребенка: ФИО (последнее - при наличии):
_________________________________________________________________________________________________

2
Адрес проживания:_________________________________________________________________________________
Контактный номер телефона (при наличии)____________________________________________________________
Адрес электронной почты:__________________________________________________________________________
Отец (второй родитель/законный представитель):
ФИО (последнее - при наличии)_____________________________________________________________________
Адрес проживания:_________________________________________________________________________________
Контактный номер телефона (при наличии)____________________________________________________________
Адрес электронной почты:__________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю: 1) Свидетельство о рождении ребенка (копия); 2) свидетельство о регистрации по
месту жительства ребенка (копия).
медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка впервые поступающего в образовательную организацию
ГАУЗ СО «Городская больница город Асбест», 20______ г.
( дата выдачи)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
______________________________________________________________________

_______________

(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

(подпись заявителя)

Дата подачи заявления: «______»________________ 20___ г.

С Уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права
и обязанности обучающихся, со сроками приема документов ознакомлен(а), (в том числе через официальный
сайт образовательной организации).
______________________________________________________________________

_______________

(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

(подпись заявителя)

С приказом Управления образованием Асбестовского городского округа № 49 от 29.02.2024 г. «О закреплении
муниципальных образовательных организаций, подведомственных Управлению образованием Асбестовского
городского округа, за территориями Асбестовского городского округа на 2024/2025 учебный год» ознкомлен(а),
(в том числе через официальный сайт образовательной организации).
______________________________________________________________________

_______________

(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

(подпись заявителя)

В соответствии со статьями 14.44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации», даю согласие на выбор следующего языка образования____________________________;
родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной
язык______________________________. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и
действует
до
даты
подачи
мной
заявления
об
отзыве.
_________________________________________________________________
______________
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

(подпись заявителя)

Даю своё согласие Муниципальному бюджетному дошкольному образовательному учреждению «Детский сад
«Малыш» Асбестовского муниципального округа Свердловской области, зарегистрированному по адресу: 624260
Свердловская область, город Асбест, ул. Королева, 22-а, ОГРН 102 660 063 48 73 ИНН 6603011028, на обработку
моих
персональных
данных
и
персональных
данных
моего
ребенка
______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) ребенка), дата рождения)

указанных в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения требований Федерального
закона от 29 декабря 2012 года 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных
правовых актов сферы образования, а также из передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети
Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное их использование в целях предоставления
образовательной услуги. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до
даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен(а).
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

______________
(подпись заявителя)

3
Документ, содержащий индивидуальный номер заявления и перечень представленных при приеме документов,
заверенный подписью должностного лица детского сада, ответственного за прием документов, получил(а).
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

______________
(подпись заявителя)