1

Регистрационный № ___
от «____» ____________ 2025 г.

Заведуюшему Детского сада «Малыш»
Батталовой Юлии Халиловне
От ___________________________________________________
Ф.И.О. (последнее-при наличии) родителя (законного представителя)

№ приказа (распоряжения) руководителя
______________________________

______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность____________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Проживающего: ________________________________________
(адрес регистрации)

____________________________________________________________

______________________________________________________
(адрес проживания)

_________________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии):
_______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу
организовать
обучение
моего
ребенка
__________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) ребенка)

по адаптированной образовательной программе
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(наименование программы)

К заявлению прилагаю:

заключение о создании

специальных условий для получения образования

обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья, инвалидностью № ______ от__________ г.
Территориальной

психолого-медико-педагогической

комиссии

Асбестовского

муниципального

Свердловской области,

округа
иное

заключение_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________.

______________________________________________________________________
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

Дата подачи заявления: «______»________________ 20___ г.

_______________
(подпись заявителя)