Заведующему
Детского сада «Малыш»

Должность субъекта

Батталовой Ю.Х.
Ф.И.О. субъекта персональных данных

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ
на передачу персональных данных третьей стороне (другому оператору)
Я,____________________________________________________________________________________,
паспорт серия___________№____________выдан___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
«_____»________________ 20____г., проживающий (ая) по адресу____________________________________
_____________________________________________________________________________________________,

в соответствии со статьёй 86 Трудового кодекса Российской Федерации согласен /не согласен
(нужное подчеркнуть) на передачу Муниципальным бюджетным дошкольным образовательным
учреждением «Детский сад «Малыш» Асбестовского муниципального округа Свердловской
области (МБ ДОУ «Детский сад «Малыш» АМО СО, Детский сад «Малыш»), расположенным по
адресу 624260, Россия, Свердловская область, Асбестовский муниципальный округ Свердловской
области, ул. Королева, дом 22-а, (фактические адреса: 624260, Россия, Свердловская область,
Асбестовский муниципальный округ Свердловской области, ул.Королева, дом 22-а, ул.Горняков,
дом 31), ИНН 6603011028 ОГРН 1026600634873, следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, дата и место рождения, образование,
профессия, сведения об общем и льготном стаже, сведения о трудовой деятельности,
индивидуальный налоговый номер, сведения о квалификационной категории,
номер свидетельства государственного пенсионного страхования,
сведения о наличии инвалидности, сведения о наличии (отсутствии)
судимости,
административного наказания за употребление ПАВ,
место жительства (места пребывания и регистрации), сведения о доходах с указанием
источника и размера, сведения о состоянии здоровья и вакцинации,
семейное положение, сведения о составе семьи, сведения о воинском учёте
указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, лицевой счёт…)

Для обработки в целях
осуществления прав и исполнения обязанностей в сфере трудовых
правоотношений в соответствии с законодательством, ведения кадрового делопроизводства,
начисления заработной платы и других предусмотренных законом выплат, удержания
налогов и других предусмотренных законом обязательных платежей
указать цели

Следующим лицам
кредитная организация, с которой у учреждения заключен договор,
на обслуживание (перечисление и выдача заработной платы), ГАУЗ СО «Городская
Больница город Асбест», СФР, органы правопорядка (МВД,
Прокуратура, Федеральная служба судебных приставов),
Управление образованием АМО СО,
Министерство образования и молодежной политки Свердловской области,
Федеральная налоговая служба, Территориальные органы Роспотребнадзора
указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации, которым передаются данные

Я также утверждаю, что ознакомлен(а) с возможными последствиями моего отказа дать
письменное согласие на передачу персональных данных третьей стороне (другому оператору).
Согласие вступает в силу со дня подписания заявления и действует 75 лет либо до дня
отзыва в письменной форме с момента подписания согласия. Согласие может быть отозвано
мною в любое время на основании моего письменного заявления.
С п.2. ч.1. ст. 6 ФЗ «О персональных данных» ознакомлен(а).
«______»__________20____г.
подпись

расшифровка подписи