Ф.И.О. субъекта персональных данных

Заведующему
Детского сада «Малыш»

Адрес
Эл.почта

Батталовой Ю.Х.

Телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА
на обработку персональных данных
Я,_____________________________________________________________________,
паспорт серия __________№___________ выдан____________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________«_____»_________________ 20____г., проживающий (ая) по
адресу_______________________________________________________________________,
далее- Субъект, даю согласие Муниципальному бюджетному дошкольному
образовательному учреждению «Детский сад «Малыш» Асбестовского муниципального
округа Свердловской области (МБ ДОУ «Детский сад «Малыш» АМО СО, Детский сад
«Малыш»), 624260, Россия, Свердловская область, Асбестовский муниципальный округ
Свердловской области, ул. Королева, дом 22-а, (фактические адреса: 624260, Россия,
Свердловская область, Асбестовский муниципальный округ Свердловской области,
ул. Королева, дом 22-а, ул. Горняков, дом 31), ИНН 6603011028 ОГРН 1026600634873,
(далее - Объект) на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации и смешанную обработку моих персональных данных, а именно –
совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006
г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (сбор, запись, систематизация, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение,
удаление). Также даю согласие на хранение этих данных на электронных носителях.
В целях обеспечения соблюдения трудового и иного законодательства, открытия
и ведения банковского счета в кредитной организации, с которой у детского сада
заключен договор; оформление, выполнение и прекращение трудовых отношений;
ведения кадрового учёта и делопроизводства; внесение данных в статистическую
отчётность; организация медицинского обслуживания работников, обеспечения личной
безопасности работников, контроля количества и качества выполняемой работы,
обеспечения сохранности имущества работника и работодателя, выполнения функций,
обязанностей и полномочий, возложенных на Детский сад «Малыш».
Даю согласие на обработку следующих персональных данных обо мне:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Информация о смене фамилии, имени, отчества.
3. Пол.
4. Год, месяц и дата рождения.
5. Место рождения.

2
6. Гражданство.
7. Сведения о документе, удостоверяющем личность.
8. Место жительства (место пребывания, нахождения). Место регистрации.
9. Абонентские номера телефонов, включая домашний и сотовый.
10. Семейное положение, сведения о составе семьи.
11. Отношение к воинской обязанности, воинское звание, военный билет.
12. Участие в боевых действиях, в том числе на территории других государств.
13. Сведения об образовании. Профессия.
14. Трудовая книжка, сведения, содержащиеся в ней.
15. Индивидуальный налоговый номер (ИНН)
16. Номер свидетельства государственного пенсионного страхования.
17. Сведения о доходах с указанием источника и размера.
18. Табельный номер.
19. Номер лицевого счета, данные карты для перечислений заработной платы.
20. Сведения о наличии инвалидности.
21. Сведения о наличии (отсутствии) судимости.
22. Сведения о наличии административного наказания за употребление психоативных и
веществ.
23. Сведения о наградах и знаках отличия.
24. Сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера моих, моего супруга, несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть).
25. Сведения о состоянии здоровья.
26. Сведения о наличии учёного звания, учёной степени
С документами Детского сада «Малыш», устанавливающими порядок обработки
персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области я
ознакомлен(а). Несу ответственность за достоверность предоставляемых данных. Об
изменениях, появившихся в персональных данных, обязуюсь информировать
заведующего детского сада в течение 3-х дней.
Я ознакомлен(а) с тем, что:
согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания
настоящего согласия до момента достижения цели обработки персональных данных или
его отзыва;
согласие на обработку персональных данных может быть отозвано
на основании письменного заявления в произвольной форме;
С п.2. ч.1. ст. 6 ФЗ «О персональных данных» ознакомлен(а).
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в
своих интересах.

«____» ______________ 20___г.

____________________ ___________________________
подпись

расшифровка подписи