Регистрационный № ____
от «___» ________ 20____ г.

Заведующему Детского сада «Малыш»
Батталовой Юлии Халиловне
От ___________________________________________________
Ф.И.О. (последнее-при наличии) родителя (законного представителя)

№ приказа (распоряжения) руководителя
«О приёме воспитанника на обучение…»
№ ___-в от «___» _______ 20___ г.

______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность____________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Проживающего: ________________________________________
(адрес регистрации)

____________________________________________________________

______________________________________________________
(адрес проживания)

_________________________________________________________

Контактный номер телефона (при наличии):
_______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребёнка ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) ребёнка)
«_________»______________________

20_________ года рождения,

место рождения: _____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________,
реквизиты

свидетельства

о

рождении

ребёнка

__________________________________________________________________________________________________,
проживающего по адресу:__________________________________________________________________________________________________________________________,

на

обучение по образовательной программе дошкольного образования в Детский сад «Малыш» в порядке перевода
из образовательной организации ___________________________________________________________
на _________- часовой режим пребывания.
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ______________________________
__________________________________________________________________________________________.
При зачислении ребенка в Детском саду «Малыш» прошу учесть следующее:
желаемая дата перевода (дата зачисления)

_________________________________________________________,

направленность дошкольной группы__________ _______________________________________________
Потребность в обучении ребёнка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в
создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с
индивидуальной
программой
реабилитации
ребенка-инвалида
(при
наличии)
__________________________________________________________________________________________________.
(есть/нет)

Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей
__________________________________________________________________________________________________.
(есть/нет)

ФИО (последнее -при наличии) братьев и сестёр ребёнка проживающих в одной с ним семье и имеющих с ним общее
место
жительства,
обучающихся
в
Детском
саду
«Малыш»
(при
наличии):
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________.

2
Сообщаю сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:
Мать/ законный представитель ребёнка: ФИО (последнее - при наличии):
_________________________________________________________________________________________________
Адрес проживания:_________________________________________________________________________________
Контактный номер телефона (при наличии)____________________________________________________________
Адрес электронной почты:__________________________________________________________________________
Отец (второй родитель/законный представитель):
ФИО (последнее - при наличии)_____________________________________________________________________
Адрес проживания:_________________________________________________________________________________
Контактный номер телефона (при наличии)____________________________________________________________
Адрес электронной почты:__________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю документы:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

_______________
(подпись заявителя)

Дата подачи заявления: «______»________________ 20___ г.

С Уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся, со сроками приёма документов ознакомлен(а), (в том числе через официальный сайт образовательной
организации).
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

_______________
(подпись заявителя)

С приказом Управления образованием Асбестовского городского округа № ____ от ___________ г. «О закреплении
муниципальных образовательных организаций, подведомственных Управлению образованием Асбестовского
муниципального округа Свердловской области, за территориями Асбестовского муниципального округа Свердловской
области на _______/_______ учебный год» ознакомлен(а), (в том числе через официальный сайт образовательной
организации).
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

_______________
(подпись заявителя)

В соответствии со статьями 14.44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации», даю согласие на выбор следующего языка образования____________________________;
родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной
язык______________________________. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и
действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
_____________________________________________________________
______________
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

(подпись заявителя)

Даю своё согласие Муниципальному бюджетному дошкольному образовательному учреждению «Детский сад
«Малыш» Асбестовского муниципального округа Свердловской области (Детский сад «Малыш»), зарегистрированному
по адресу: 624260 Свердловская область, город Асбест, ул. Королева, 22-а, ОГРН 102 660 063 48 73 ИНН 6603011028, на
обработку
моих
персональных
данных
и
персональных
данных
моего
ребенка
______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) ребенка), дата рождения)

указанных в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона
от 29 декабря 2012 года 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов
сферы образования, а также из передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное их использование в целях предоставления образовательной

3
услуги. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен(а).
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

______________
(подпись заявителя)

Документ, содержащий индивидуальный номер заявления и перечень представленных при приёме документов,
заверенный подписью должностного лица детского сада, ответственного за приём документов, получил(а).
____________________________________________________________________________
______________
(Ф.И.О., (последнее - при наличии) заявителя

(подпись заявителя)